Các biến thể là vấn đề gây ám ảnh trong ngành y học. Vào thế kỷ 19, Claude Bernard, nhà sinh lý học người Pháp, một trong những người sáng lập ra y học thí nghiệm1, đã nói rằng sự đa dạng của các cá thể là một trở ngại trong chẩn đoán y khoa. Ông đã viết, nếu chúng ta có thể chứng minh rằng sự bất thường chỉ là độ lệch về định lượng của sự bình thường, thì chúng ta sẽ sở hữu chìa khoá của việc chữa trị bệnh tật cho bất kỳ cá nhân nào, kể cả khi bệnh lý của họ hoàn toàn lệch hướng so với tất cả mọi người. Nếu bệnh tật rốt cuộc chỉ là sự lệch hướng khỏi trạng thái bình thường, không chỉ mục đích của việc điều trị mà cả những phương pháp cũng trở nên rõ ràng: đó là đưa những cá thể, cơ quan, tế bào hoặc hệ thống bị ốm trở lại trạng thái bình thường. 

Quan điểm này vẫn đang là tiền đề cho rất nhiều nghiên cứu y sinh học; các sinh vật, tế bào, liên kết gen và nhiều hơn nữa đang thường xuyên bị tác động gây ra nhiễu loạn để xác định cách thức ‘bình thường’ mà các cơ quan này hoạt động. Các nhà nghiên cứu ngăn chặn hoặc phá hủy chúng để tạo ra những tiêu chuẩn và xây dựng những biện pháp chữa trị mới. 

Nhưng chúng ta đang bàn luận về điều gì khi nói về sự bình thường trong sinh lý học? Nhà triết học Sara Moghaddam-Taaheri từng viết vào năm 2011, nếu chúng ta nhìn nhận trạng thái bất thường không phải là ‘sự bình thường bị phá vỡ’ mà như là một trạng thái định lượng khác, vậy thì ta sẽ khó mà hiểu được bằng cách nào mà những can thiệp như vậy có thể phục hồi người bệnh trở lại trạng thái khỏe mạnh.

Trong khi những nhà nghiên cứu y khoa có thể đã bỏ qua những lập luận sắc bén như thế này, thì các nhà triết học y khoa đã và đang phân tích những sắc thái khác nhau của ‘sự bình thường’ và nỗ lực tìm định nghĩa cho trạng thái này trong nhiều năm trời. Một thí nghiệm tưởng tượng2 đã yêu cầu người tham gia xem xét những biến thể ở cực điểm mà chúng ta không cho là một loại bệnh lý như: có màu mắt màu xanh lá, mù màu, cực kỳ cao hoặc cực kỳ thấp, có trí nhớ hình ảnh, hoặc có vị giác phát triển vượt trội. Những thể trạng trái ngược này có thể chỉ gây ra vấn đề trong một vài môi trường nhất định, ví dụ như khả năng không thể tự phục hồi trước sự phá hoại của tia cực tím; hoặc những biến dị chỉ được coi là khiếm khuyết trong một vài nền văn hoá hoặc thời đại nhất định, ví dụ như bệnh bạch tạng hoặc khả năng nghe thấy giọng nói không có thật; và với những biến dị cực kỳ nguy hiểm (ví dụ như bệnh Tay-Sachs) thì chúng có thể gây cản trở hoạt động tổng thể.  

Kể cả vậy thì sự sống vẫn có cách riêng của nó. Ví dụ, có những người có chỉ số IQ cao và có một cuộc sống bình thường trong khi họ đang mang trong mình bệnh não úng thủy (hydrocephalus) – tình trạng xảy ra khi trong tâm thất có quá nhiều dịch, làm nở lớn hộp sọ và thường gây ra tổn thương não nghiêm trọng. Làm sao mà sự bình thường có thể là một khái niệm khoa học khi phạm vi của nó rộng đến thế? Thế nào mới thật sự là trạng thái bình thường? Chúng ta có hiểu được ý nghĩa của nó không? Làm thế nào để một người phù hợp với tiêu chuẩn?

Triết gia người Séc Jiří Vácha đã tạo ra một nguyên tắc phân loại hữu ích về những sắc thái ý nghĩa khác nhau của sự bình thường vào năm 1978. Trạng thái bình thường có thể mang nghĩa thường xuyên, phiên bản thường xuất hiện nhất trong một nhóm dân số, ví dụ như đặc điểm mắt nâu của những người ở các quốc gia Địa Trung Hải hoặc mắt xanh ở vùng Bắc Âu. Sự bình thường cũng có thể là trung bình với nghĩa mức trung bình trong toán học, ví dụ như cân nặng hoặc chiều cao trung bình của một nhóm dân số, thường được biểu diễn với đồ thị đường cong chuông quen thuộc. Nó còn có thể mang nghĩa đặc trưng nhằm chỉ đặc điểm nổi bật của một nhóm, một cụm dân số hoặc thể loại chung. Đôi khi, bình thường còn có nghĩa là đầy đủ, nghĩa là không có bất kỳ khiếm khuyết, thiếu hụt hoặc rối loạn nào cả. Đôi khi nó mang cả nghĩa tối ưu khi nói về đỉnh cao hoạt động – khỏe mạnh về mặt thể chất hoặc sắc bén về mặt tinh thần. Hoặc, nó có thể được hiểu là lý tưởng theo tính chất lý tưởng thuần khiết, ví dụ như vẻ đẹp hoàn hảo hoặc thân hình tuyệt mỹ. Sắc nghĩa cuối cùng chinh là cách chúng ta sử dụng từ “bình thường” hằng ngày, thường xuyên xen lẫn các sắc thái ý nghĩa và sự chuyển nghĩa khác nhau của từ này, từ những gì chính thống và tiêu chuẩn cho đến những thứ được kỳ vọng và đủ tốt. 

Trong bất kỳ cách sử dụng nào thì ý nghĩa cụ thể của ‘sự bình thường’ đều có tầm ảnh hưởng quan trọng, đặc biệt là khi thế giới đã trao cho nó một đặc quyền: Bất cứ điều gì đi ngược lại với số đông – từ việc có mắt màu xanh lá hoặc nghe thấy giọng nói cho đến việc sống chung với căn bệnh não úng thuỷ – đều sẽ được coi là bất thường theo cách này hay cách khác: là không phổ biến, hiếm gặp, không điển hình, có tiềm năng thiếu hụt, không tối ưu, hoặc khiếm khuyết theo cách nào đó – và tất cả đều cần được điều chỉnh để quay lại trạng thái bình thường. Tuy nhiên việc coi những đặc điểm này là một loại bệnh có thể gây tranh cãi hoặc đơn giản là dư thừa, đặc biệt khi mà chúng đều vẫn đang hoạt động bình thường theo một cách nào đó. 

Sự thấu hiểu cơ bản này đã góp thêm phần làm mơ hồ ý nghĩa của từ ‘bình thường’ trong ngành y học hàng trăm năm nay. Vào thế kỷ 19, Bernard đã định nghĩa rằng bệnh tật là những gì đang chệch hướng so với trạng thái tiêu chuẩn, và nhà toán học người Bỉ Adolphe Quetelet đã áp dụng toán thống kê trên cơ thể con người để tìm ra một chuỗi những ‘đặc điểm’ trong những người có đặc điểm khác nhau. Bởi vì mỗi biến thể đều có thể trở thành đối tượng khi sử dụng phương pháp thống kê này, mức trung bình có vẻ như là lời giải thích cho mọi trường hợp: do đó chiều cao, cân nặng, huyết áp, nhịp tim, tỷ lệ sinh nở và tử vong v.v. đều có thể được biểu diễn thông qua những biểu đồ hình chuông đẹp đẽ và cân bằng. 

Đối với Quetelet, những con số trung bình này mang những ý nghĩa riêng của chính nó; chúng không đơn thuần là sự miêu tả về trạng thái tự nhiên, mà chúng còn được coi là lý tưởng, như thể là chúng nên là như vậy. Thực tế rằng, hệ thống chỉ số khối cơ thể gây tranh cãi (BMI) thường được sử dụng để đo lường sức khỏe hiện nay, ban đầu được gọi là Chỉ số Quetelet. 

Quetelet cho rằng những đặc điểm nói trên đã bao quát được homme moyen hay còn gọi là ‘con người trung bình’ – một con người lý tưởng mà tự nhiên luôn tìm kiếm, một con người nằm ngay ở trung tâm của lý thuyết xác suất có tên phân bố Gaussian (hay phân phối chuẩn). Trong khi một người như vậy có thể không cần thực sự tồn tại trong tự nhiên, thì các con số toán học lại được coi là tiêu chuẩn đúng mực để đánh giá mọi sự lệch hướng là bất thường và dẫn đến sự thiếu sót. Hậu quả là ‘có những người được cho là khiếm khuyết, trong khi những người bình thường thì lại là đại diện chân chính của loài người’. Điều này, cùng với ý kiến của Bernard, là một bước tiến quan trọng đối với những đặc quyền mà ‘sự bình thường’ lâu nay vẫn được trao trong cuộc sống của chúng ta.

Georges Canguilhem – nhà triết học người Pháp sống vào thế kỷ 20, có một quan điểm tân tiến hơn: những nhà khoa học thế kỷ 19, do mải mê tìm kiếm định nghĩa cho sự bình thường, nên đã thất bại trong việc nắm bắt những gì các nhà sinh học tiến hoá đã nói về tính biến thiên của sinh vật. Trong cuốn sách Le normal et le pathologique (tạm dịch: Sự bình thường và bệnh lý) (1943), Canguilhem đã mô tả ý tưởng của Charles Darwin về việc các sinh vật tạo ra và duy trì sự bình thường, những hình mẫu về hoạt động và hành vi để đáp ứng với nhu cầu thay đổi liên tục trong cuộc sống và sinh tồn. Canguilhem sử dụng từ ‘bình thường’ để ám chỉ đến những quá trình điều chỉnh khác nhau, từ việc điều tiết hormone trong cơ thể cho đến quá trình thay đổi chế độ ăn, để nhắc nhở chúng ta rằng, cho dù một cá nhân có hiếm và khác thường đến mức nào thì người đó vẫn có thể được coi là bình thường nếu những hành vi đó bảo đảm sự sống sót của mình trong một môi trường nhất định. 

Có những điều rất đỗi bình thường với người này lại có thể là cực hình đối với người khác, cùng là một người có thể được coi là bình thường trong môi trường này nhưng lại bất thường trong môi trường khác.

Nói tóm lại, trạng thái bình thường chỉ là về bối cảnh mà thôi. Có những điều rất đỗi bình thường với người này lại có thể là cực hình đối với người khác, cùng là một người có thể được coi là bình thường trong môi trường này nhưng lại bất thường trong môi trường khác. Đơn cử như sự khác nhau giữa khả năng chuyển hóa đường sữa bẩm sinh, hoặc những biến thể tiếp nhận3 như những vận động viên tranh đấu cần sức bền phải có trái tim lớn và nhịp tim khi nghỉ ngơi thấp hơn bình thường. Những ví dụ này cho ta thấy rằng sự bình thường thay đổi giữa từng cá thể, do đó sự xuất hiện đơn thuần của một biến dị, hoặc thậm chí là một đặc điểm dị tật, tất cả đều không đủ để chúng ta hiểu rõ về bệnh lý đó. 

Tính môi trường tương đối xuất hiện ở khắp mọi nơi. Có những người tuy không mang triệu chứng huyết áp cao, nhưng khi di chuyển lên những vùng địa hình cao hơn thì họ bắt đầu cảm thấy đau thắt ngực, nôn nao hoặc khó thở do sự thay đổi độ cao này. Có những người mang những biểu hiện khác nhau trong khả năng chữa lành những tổn thương bởi tia UV từ ánh nắng mặt trời, từ tổn thương da loại nhẹ cho đến những khối u da ác tính và ung thư da. Một số người cho rằng chứng bệnh khó đọc (dyslexia) chỉ nên được coi là nguy hiểm khi mà khả năng đọc hiểu được cho là tập quán văn hoá cần thiết, kể cả khi điều kiện môi trường cụ thể cũng không là bình thường hay bất thường. Thay vào đó, chính mối quan hệ giữa cá thể và môi trường mới là yếu tố quyết định sự thay đổi giữa trạng thái bình thường và bất thường. 

Trạng thái bình thường không thể mang tính tuyệt đối hoặc tính phổ biến. Tuy vậy, như Canguilhem đã chỉ ra, những hạn chế như trên sẽ không bao giờ ngăn cản chúng ta nhìn nhận vấn đề sức khỏe và hiện tượng bệnh lý theo phương diện sinh học. Hơn cả vậy, chúng ta nên nhìn nhận sức khoẻ và bệnh tật theo những đặc tính sinh lý, sự bình thường mang tính hành vi và cấu trúc, chuỗi nguyên nhân và quy tắc sinh học riêng biệt của chúng.  

Cho đến cuối cùng, Canguilhem đề xuất sự khác nhau giữa hai cụm từ mà ông gọi là quy tắc “thúc đẩy” và “phản kháng.” Quy tắc “thúc đẩy” chịu sự nhiễu loạn và thích nghi linh hoạt để đáp ứng theo nhu cầu đang thay đổi, cho phép cá thể vượt qua những thử thách. Một hệ miễn dịch “thúc đẩy” thường có hệ thống sản sinh kháng thể để chống lại các vi khuẩn xâm nhập và độc tố. 

Quy tắc “phản kháng” thường né tránh sự nhiễu loạn và siết chặt hoạt động chức năng của cá nhân; sự mong manh của chúng đòi hỏi một môi trường hoạt động hạn chế. Hệ miễn dịch “phản kháng” thường phản ứng trước những kẻ xâm nhập bằng phản ứng viêm, dẫn đến tính mẫn cảm và các phản ứng dị ứng cực đoan như sốc phản vệ. 

Phương pháp tiếp cận quy nạp của Canguilhem mâu thuẫn với ngành y khoa thế kỷ 19 và quan điểm về sự quy chuẩn là một phẩm chất cố định – lối suy nghĩ vẫn còn rất thịnh hành cho đến tận ngày nay. Thay vì bắt đầu với một định nghĩa cứng nhắc về trạng thái bình thường để chỉ ra sự bất thường, phương pháp Canguilhem bắt đầu với sinh lý học và sau đó tìm kiếm các học thuyết liên quan để giải thích cho những vấn đề ông quan sát được. 

Điều này đã dẫn đến một chuỗi những nghiên cứu mà những nhà triết học y khoa nay gọi là sự nhập tịch/sự tự nhiên hoá (naturalisation). Sự rõ ràng có thể đến từ những khái niệm như sự mạnh mẽ (duy trì hệ thống kể cả khi có sự bất ổn), sự linh hoạt (chuyển đổi giữa các cấp chức năng khác nhau), khuynh hướng thay đổi để cân bằng (cân bằng những tác động của tình trạng lão hoá) và tính không bền vững (tăng khả năng nhạy cảm với sự nhiễu loạn). Những định nghĩa này cùng với những khái niệm liên quan khác từ sinh học hệ thống – không phải là về trạng thái bình thường – đã bao quát được những điểm đặc trưng về sức khỏe và bệnh tật. 

Trong nhiều trường hợp thì cách hiệu quả nhất để chữa bệnh thường liên quan đến việc thay đổi môi trường chứ không phải là bệnh nhân đang ốm. 

Phương pháp hệ thống sinh học cũng phù hợp hơn với thế giới tương đối, nơi các giống loài đang liên tục thay đổi, và một sinh vật với môi trường bắt buộc phải đồng bộ hoá với nhau. Sau tất cả, những hệ thống sinh tồn mạnh mẽ, có khuynh hướng thay đổi để cân bằng, hoặc có tính thiếu bền vững chỉ tương ứng với những tác động cụ thể từ môi trường bên ngoài và bên trong mà thôi. Bạn không thể kết luận rằng một hệ thống miễn dịch, một liên kết gen, hoặc cả cơ thể sinh vật đó là mạnh khoẻ mà không đưa ra những dẫn chứng cụ thể về chuỗi các biến số sinh học và các thông số môi trường mà nó đang đối mặt. Các cơ quan sống là những cá thể riêng biệt và thật sự không thể tách rời khỏi môi trường sống của chúng. Điều này đã khiến chúng ta phải tự hỏi: khoẻ mạnh là dành cho ai? Khỏe mạnh liên quan tới những điều kiện bên trong và bên ngoài nào? 

Những khái niệm như thế này cực kỳ quan trọng để hiểu rõ về sức khỏe cũng như cách chữa trị bệnh lý. Cách tiếp cận này có thể giúp loại bỏ bệnh tật bằng cách đưa ra giả thuyết rằng sức khỏe và bệnh tật đều ‘bình thường’, bởi vì chúng phản ánh những quy tắc và cách sống riêng biệt. Bệnh tật không phải là trái với tự nhiên hay là dấu hiệu của việc mất đi trạng thái bình thường: nó là một trạng thái bình thường khác biệt. Tất nhiên, điều này không có nghĩa chúng ta nên bình thường hoá các loại bệnh lý; chúng ta không cần cho rằng sự đau đớn là có ích hay giúp xây dựng tính cách, và cũng không cần phải tìm trong bệnh tâm thần một con đường giác ngộ. Thay vào đó, theo như hàm ý của sự tự nhiên hoá nói trên, chỉ vì sức khỏe và bệnh tật là điều bình thường không có nghĩa chúng như nhau hay không thể phân biệt được. 

Tiếp cận sinh học thông qua lăng kính khái niệm tự nhiên hoá đã cho ta một góc nhìn mới về các lựa chọn cho sức khỏe. Trong khi triết lý Canguilhem ngụ ý rằng mỗi người có một định nghĩa khác nhau về sự khỏe mạnh, điều này không đồng nghĩa với việc sức khỏe đơn giản chỉ là vấn đề của những lựa chọn chủ quan hay là trao cho những cá nhân toàn quyền quyết định, ví dụ như tôi thích X trong khi bạn thích Y vì vậy X là tốt cho sức khoẻ của tôi. Thay vào đó, sức khỏe là vấn để cá nhân bởi vì sự độc nhất của lịch sử cuộc sống và hành vi tác động lên cơ thể và tâm hồn mỗi người. Do đó, y học nên giúp chúng ta hiểu rõ hơn điều gì là phù hợp một cách khách quan cho mỗi người, với mỗi hệ thống sinh học, môi trường hay phong cách sống cụ thể. 

Nói tóm lại, tất cả những điều trên đều gợi ý rằng y học không thể chỉ là về việc phục hồi trạng thái bình thường ban đầu, điều có thể không tồn tại bởi vì bệnh tật và sự trôi qua đơn thuần của thời gian không thể không thay đổi hệ thống sống. Y học cũng không thể cố gắng biến tất cả mọi cá nhân thay đổi theo một tiêu chuẩn phù hợp với tất cả và cách điều trị theo những cơ quan y tế và hướng dẫn y khoa, bởi vì những gì tốt cho sức khoẻ của một người hoặc hệ thống này có thể phá hủy sức khỏe của cá thể khác. Thay vì vậy, ngành y học hiện đại và được cá nhân hoá nên đòi hỏi sự hợp tác với bệnh nhân để tìm ra cách hoạt động mới, đặc biệt hướng đến các đặc điểm sinh lý cá nhân riêng biệt, những hạn chế và khả năng từ môi trường xung quanh người đó. Trong nhiều trường hợp thì cách hiệu quả nhất để chữa bệnh thường liên quan đến việc thay đổi môi trường chứ không phải là bệnh nhân đang bị ốm. 

Góc nhìn mới mẻ này đang gây ra nhiều tranh cãi hơn bao giờ hết, với những mối lo lắng hiện có về việc những trung tâm y tế đang kết luận trạng thái bình thường là một loại bệnh lý – ép buộc một phương pháp chữa trị phản ánh những giá trị xã hội và chính trị thay vì chữa trị căn bệnh thật sự. Cho dù chúng ta đang nói về việc sử dụng Ritalin4 quá liều trong lớp học hay là sự thay đổi chóng mặt của những lời khuyên về việc ta nên ăn gì, thì có vẻ như điều chúng ta cần nhất chính là một triết lý về y học lấy bệnh nhân làm trung tâm, và điều chỉnh cho phù hợp với hoàn cảnh lịch sử cuộc sống cũng như môi trường sống của cá nhân đó.